【事件经过】

患者林某，男性，49岁，需输注血小板2U。

21∶00，刘护士从输血科取回血小板后，张护士刚给患者测了体温回来，患者体温39℃，报告值班医师，医嘱暂停输血小板、退热、抗感染等处理。

22∶00，刘护士下班，突然想起患者的血小板还放在治疗室台面无菌治疗盘内，觉得不妥，于是问张护士血小板不输是不是可以放冰箱保管，张护士正在忙，随口说了一声“可以吧”，刘护士想也没想，就把血小板放到了治疗室存放药物的冰箱保存。

事后，值班医师、张护士都没想起来冰箱里还放着未输的血小板。

一直到第二天7∶40，高级责任护士汪护士接班时发现血小板执行医嘱未签字，于是就追查，发现患者昨晚22∶30体温已降至37℃，张护士报告了值班医师，但均未做相应处理，最后发现血小板还放在冰箱。

因放置条件及时间不符合要求，2U血小板被当作医疗垃圾送回血库处理。

◎

【事件分类】

事件类别：临床无损伤异常事件。

◎

【事件分析】

1．直接原因：护理人员未评估患者病情就取回血小板，因患者病情变化未能立即输注，病情稳定后医师、护士都没想起血小板未输，第二天早晨才发现血小板未输，造成浪费。

2．护士之间缺乏有效沟通。

从刘护士取回血小板后张护士才给患者测体温回来发现高热可以看出，两名护士缺乏有效沟通，导致血小板取回后不能及时输注。

3．血小板取回后暂未输处理不规范。

血小板暂未输摆放在治疗室台面无菌治疗盘内1小时，然后一直保存在治疗室存放药物的冰箱内，违反《临床护理技术规范》中“输注血小板的注意事项：因故未及时输用要在室温振荡条件下放置，不能放冰箱”的相关要求。

4．血小板输注/保存相关指引制定不完善或执行力不足。

根据事件中两名护士对血小板取回后未输注与保存的经过可以看出该科室对血小板输注/保存相关指引制定的不完善或未制定。

5．医护人员未履行岗位职责。

当天22∶30患者体温降至正常后，医护人员均未对患者未输注的血小板进行处理，说明医护人员岗位职责履行不到位，未准确及时地完成治疗护理工作。

6．核心制度执行不力，交接班制度/医嘱查对制度落实不到位。

从上、下夜护士均未发现患者的血小板未输，直到第二天早晨高级责任护士接班时才发现血小板执行医嘱未签字可以看出该科室对核心制度执行不力。

7．护理人员教育、培训不足。

①两名护士缺乏有效沟通，导致血小板取回后才发现患者病情变化暂不能输注；

②护理人员缺乏血小板输注/保存相关知识，导致血小板暂未输注后保存不当；

③血小板未输注多个班次未进行交接，血小板输注医嘱未签字，医嘱未进行查对或查对不认真未发现，说明核心制度培训不足。

◎

【纠正措施】

1．报告护士长与科主任，根据患者的病情，重新配备血小板为患者输注。

2．检查科室血制品（含血小板）取回后未输处理是否有规范，如无规范，尽快制定“血制品暂未输应急处理预案”，纳入质量管理中，并在全院公告；如有规范未执行，则需追究个人责任。

3．制定或完善“血小板输注指引”，包括适应证、输注血小板的种类、血小板的保存、输注的观察和护理、注意事项，以指导护士正确输注血小板。

4．对医护人员进行有效教育和培训，使他们了解并接受严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性；着重培训核心制度、岗位职责及沟通技巧。

5．如科室缺乏保存血小板的条件，则向医务科与输血科建议，转送血品的人员由输血科相关人员担任，一旦出现患者病情变化不能输注血品时，可以与输血科沟通，暂不取血，让输血科带回保管。

◎

【预防措施】

1．明确医护人员的岗位职责，并在临床医疗护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高医护人员的执行力。

2．建立长效机制，将“输注血小板指引”、“输注血浆指引”、“临床输血操作规程”等列入《通用作业指导书》，供各科组织护士学习与护士自学，纳入每月质量检查。

每年对使用中的护理操作流程、护理常规及新开展的技术进行检查评估，查缺补漏，及时完善、修改流程、常规。

3．每年定期对护理人员进行核心制度、沟通技巧与输血安全知识培训，将核心制度纳入“三基”考核内容。